Реально ли повысить зарплату медработникам? Более половины регионов не справились

На днях Счетная палата РФ опубликовала доклад, в котором обозначила невыполнение «Майских указов» президента в отношение зарплаты медицинских работников в большинстве регионов (источник: http://www.ach.gov.ru/press_center/news/37219 ).

В целом, тема возможности или невозможности реализации этого аспекта «Майских указов» уже давно обсуждается в экспертном сообществе. Ряд экспертов изначально выражали скепсис по возможности достижения целевых результатов.

Сейчас ситуацию можно анализировать уже по факту и начинают появляться комментарии официальных лиц по причинам возникновения данного результата, которые в основном сводятся к тому, что целевые показатели не достижимы в условиях современной экономической ситуации, падения стоимости нефти и т.д. Как следствие, недостаточность средств в бюджетах субъектов, в итоге поднимается вопрос о необходимости дотаций из федерального бюджета в огромном денежном эквиваленте.

А теперь давайте закончим с абстракцией и посмотрим на ситуацию предметно. Медицинские работники на территории РФ не ведут самостоятельной деятельности, так как являются наемными работниками в медицинских организациях. Таким образом, указания президента по факту относятся к медицинским организациям, которые должны поднять заработную плату (далее ЗП), указанным выше категориям сотрудников, на 100-200%. Несмотря на то, что закон не разделяет медицинские организации по форме собственности, но все однозначно говорят только о медицинских работника, работающих в медицинских организациях государственной форм собственности, относя их к категории «бюджетников».

Отметим еще одну характерную особенность современного здравоохранения. По факту на бюджетном финансировании находятся только ведомственные организации, например, оказывающие помощь военным или психиатрическая служба. Большая часть медицинских организаций (далее МО) получает финансирование в рамках системы обязательного медицинского страхования (далее ОМС). То есть, МО оказывает медицинскую помощь, после чего выставляет счета на оплату страховым медицинским организациям (далее СМО) с реестром услуг, которые были оказаны, после чего получает оплату данных услуг от страховой. Полученные средства МО может тратить на определенные законом статьи расходов, среди которых основную долю составляют расходы на выплату ЗП медицинским работникам.

Еще одним постоянным источником доходов МО являются платные услуги, в оказании которых для МО государственной формы собственности есть ограничения, предусмотренные законом.

Почему эти аспекты важны? Потому что это два основных источника дохода, которые формируют бюджет современной МО. Финансирование из бюджета носит дотационный характер и рассматривается как разовые акции. Таким образом, финансирование из бюджета субъекта, как и из федерального – это латание дыр, которое создают иллюзию системных изменений в отросли, без фактического наличия данных реформ. По факту, это мыльный пузырь, который будет раздуваться, пока будет хватать денег его накачивать, но как отмечают эксперты, нынешняя экономическая ситуация не дает радужных ожиданий по этому поводу.

Так возможно ли увеличение ЗП медицинским работникам? На мой взгляд, возможно. Но ресурсы нужно искать в самой системе, в тех формах финансирования, которые составляют ее основу. Все что нужно – это отойти от схемы деньги=результат, в данной ситуации они дают больше токсический эффект, так как увеличение ЗП, пусть и не в полном объеме, но произошло. Медицинские работники начали получать больше денег, а значит, если пузырь лопнет, и бюджетные дотации прекратятся, и, следовательно, объемы ЗП уменьшатся, люди отреагируют на это более остро, чем если бы этого роста не было.

Но еще раз, это не значит, что увеличивать выплаты не надо было. Это значит, что для достижения результата нужны другие механизмы. И на мой взгляд их достаточно.

Для этого нужно рассмотреть естественные источников формирования бюджета медицинской организации. Увеличить бюджет за счет увеличения количества платных услуг – не самый предпочтительный вариант, ввиду этической стороны и правовой, так как есть ограничения со стороны нормативного регулирования.

Остается финансирование за счет средств ОМС. Здесь, самое первое решение, которое приходит в голову руководителям МО – перераспределить денежные средства по статьям расходов. Это решение привело к тому, что некоторые организации перестали делать платежи поставщикам и прочим контрагентам, что стало увеличивать кредиторскую задолженность данных организаций, логичными последствиями которой являются появление проблем в поставке расходных материалов, лекарств и проч. Выходом из этой ситуации станет, скорее всего, очередные дотации из бюджета, что делает этот вариант так же не самым лучшим.

Есть еще один вариант. Если увеличиваются производственные расходы на оказание услуги, а ЗП медицинским работникам – это прямые расходы организации на оказание медицинской услуги, то должна увеличится стоимость данной услуги. В этот момент поднимают головы все чиновники, которые бьются за сохранение системы в нынешнем виде. Они говорят о том, что сейчас в стране кризис, а увеличение стоимости услуг приведет к увеличению расходов на здравоохранение, но предлагаю в очередной раз перейти от абстракции к предметному рассмотрению проблемы.

Во-первых, уже несколько лет подряд федеральный фонд обязательного медицинского страхования, как и многие территориальные фонды, отчитываются о профиците своего бюджета. О причинах возникновения этого профицита нужно говорить отдельно, но факт остается фактом, профицит бюджета ежегодный, то есть, как минимум, один из источников возможного увеличения бюджетов непосредственно медицинских организаций есть.

Во-вторых, есть потенциал и в самой системе ОМС. Об этом уже пару лет говорят представители правительства, что мы в рамках ОМС имеем три уровня (ФФОМС, ТФОМС, СМО), каждый из которых выполняет частично функцию страховщика, а во многом дублируют функции друг друга, но при этом каждый уровень имеет свой штат сотрудников и свои расходы, то есть идут финансовые потери, которые не доходят до уровня непосредственного оказания медицинской помощи. Здесь остается самый интересный вопрос: кто лишний? Баталии на этом фронте идут не первый год: сначала появилась риторика, что системе не нужны СМО, после чего союз страховщиков заказывает разработку проекта развития Здравоохранения без ТФОМС. Последняя информация, госпожа Голикова предложила реорганизовать ФФОМС, ФСС и ПФР в публичные общества и провести их слияние. В общем война достойная экранизации. Но, как мне кажется, еще один потенциальный источник для увеличения ЗП медицинским работникам мы нашли.

В-третьих, уже неоднократно были скандалы по выявлению приписок в сфере здравоохранения. Что это значит? Это значит, что медицинские организации подавали на оплату услуги, которых фактически не было оказано. Почему они это делают? Ответ на этот вопрос достоин написания книги, ну или хотя бы отдельной статьи. В основном, это попытки реализации планов, спускаемых Минздравом для выполнения МО, которые оторваны от жизни, реальных потребностей населения и, часто, МО просто не имеют ресурсов для их реализации, например, не хватает расходных материалов для забора анализов, но есть диспансеризация, выполнение плана по которой главный врач должен выполнить, иначе будет оштрафован. Таким образом, так как приписки все равно оплачиваются, то если бы организация подавала на оплату реально оказанный объем услуг, то стоимость их могла бы быть выше, в принципе, без потерь для системы. В этом случае страдают только планы, которые начнут не выполняться.

Ну и последний, на мой взгляд, самый большой с точки зрения потенциала ресурс – это сама организация деятельности медицинских работников. Не секрет, что сейчас врачи перегружены бумажной волокитой и всем тем, что от них требуют представители административного аппарата всех уровней системы. Для решения данной проблемы нужны профессиональные управленцы, которые бы организовывали процесс и снимали нагрузку с врачей, в том числе за счет оптимизации потока пациентов, для этого сейчас есть и технологии, и разработанные механизмы управления, все что требуется – это повышение эффективности за счет интенсивного развития.

Резюмируя вышесказанное, хочу отметить, что увеличение ЗП медицинских работников вполне выполнимая задача, но она требует не банального вливания денег в систему, а ее реформирования, тем более, что ряд направлений для реформ очевидны.